In the Court of Common Pleas of Lehigh County, Pennsylvania

En el Tribunal de Primera Instancia del Condado de Lehigh Pennsylvania

Data Sheet

(Hoja De Datos)

Plaintiff’s/Caretaker’s Information:	Relationship to children
Información del Demandante / Cuidador:	Relación con los menores
Name (Last, First, Middle)
Nombre (Apellido, nombre, apellido)
Maiden Name/Alias
Apellido de Soltera/Sobrenombre
Address
Dirección
City	State	Zip Code	County
Ciudad
Estado
Código postal	Condado
SSN	DOB	Ph#	Cell #
Seg. Social	Fecha de nacimiento	Teléfono
Celular
E-mail Address
Correo Electrónico
City of Birth:	Plaintiff’s Attorney
Ciudad de nacimiento y estado	Nombre del Abogado
Physical Description:	Ht.	Wt.	Eyes	Hair	Race
Descripción física	Altura	Peso	Ojos	Cabello	Raza
Employer Name	Net Pay $	per
Nombre del empleador	Pago Neto	por
Employer Address	Employer Phone
Dirección del Empleador
Teléfono del Empleador
Mother’s Maiden Name (full)
Nombre y Apellido de Soltera de Su madre
Father’s Name
Nombre y Apellido de Su padre
Medical Insurance Carrier Name
Nombre de su Seguro Medico
Address	Telephone No
Dirección del Seguro Medico
Numero de Teléfono del Seguro Medico
Policy #	Group #
Numero de Polisa	Número del Grupo
Marital Status with respect to Defendant/Plaintiff:
Estado Civil Con respecto al demandado O ‘demandada
Divorced	Married	Separated	Single
Divorciado/a	Casado	Separado	Soltero
Address of last marital domicile
Dirección del Ultimo Domicilio Conyugal
Date Married	Date Separated	Date Divorced
Fecha de Matrimonio	Fecha de Separación	Fecha de Divorcio

Plaintiff’s/Caretaker’s Information continued:
Información Del/De la demandante/guardián continuación
Place of Marriage	Place of Divorce
Lugar de Matrimonio	Lugar de Divorcio
Driver License No	State
Numero de Licencia	Estado
Date Issued	Expiration Date
Fecha Inscrita	Fecha de Expiración
Children’s Information (Defendant’s children only)
Información de los niños (únicamente hijos del/dela demandado/a)
1.	Name (Last, First, Middle)
Apellido, Nombre, Segundo Nombre
SSN	DOB	Age	Sex
Seg. Social	Fecha de nacimiento	Edad	Sexo
Paternity Established	Yes	No
Con Paternidad establecida	Si	No
Birth Location (Hospital)	Date of Conception
Nombre de la Ciudad y del hosp. de nacimiento	Fecha de concepción
Conception State	Is defendant’s name on birth certificate?	Yes	No
Estado donde concivio	Esta el nombre del demandado en el cert. De nacimiento?	Si	No
2.	Name (Last, First, Middle)
Apellido, Nombre, Segundo Nombre
SSN	DOB	Age	Sex
Seg. Social	Fecha de nacimiento	Edad	Sexo
Paternity Established	Yes	No
Con Paternidad establecida	Si	No
Birth Location (Hospital)	Date of Conception
Nombre de la Ciudad y del hosp. de nacimiento	Fecha Cuando Concivio
Conception State	Is defendant’s name on birth certificate?	Yes	No
Estado donde Concivio	Esta el nombre del demandado en el cert. de nacimiento?	Si	No
3.	Name (Last, First, Middle)
Apellido, Nombre, Segundo Nombre
SSN	DOB	Age	Sex
Seg. Social	Fecha de nacimiento	Edad	Sexo
Paternity Established	Yes	No
Con Paternidad establecida	Si	No
Birth Location (Hospital)	Date of Conception
Nombre de la Ciudad y del hosp. de nacimiento	Fecha Cuando Concivio
Conception State	Is defendant’s name on birth certificate?	Yes	No
Estado donde Concivio	Esta el nombre del demandado en el cert. de nacimiento?	Si	No

4.	Name (Last, First, Middle)
Apellido, Nombre, Segundo Nombre
SSN	DOB	Age	Sex
Seg. Social	Fecha de nacimiento	Edad	Sexo
Paternity Established	Yes	No
Con Paternidad establecida	Si	No
Birth Location (Hospital)	Date of Conception
Nombre de la Ciudad y del hosp. de nacimiento	Fecha Cuando Concivio
Conception State	Is defendant’s name on birth certificate?	Yes	No
Estado donde Concivio	Esta el nombre del demandado en el cert. De nacimiento?	Si	No
5.	Name (Last, First, Middle)
Apellido, Nombre, Segundo Nombre
SSN	DOB	Age	Sex
Seg. Social	Fecha de nacimiento	Edad	Sexo
Paternity Established	Yes	No
Con Paternidad establecida	Si	No
Birth Location (Hospital)	Date of Conception
Nombre de la Ciudad y del hosp. de nacimiento	Fecha Cuando Concivio
Conception State	Is defendant’s name on birth certificate?	Yes	No
Estado donde Concivio	Esta el nombre del demandado en el cert. De nacimiento?	Si	No

Defendant’s Information :
Información del/de la Demandado/a
Name (Last, First, Middle)
Nombre (Apellido, nombre, apellido
Maiden Name/Alias
Apellido de Soltera/Sobrenombre
Address
Dirección
City	State	Zip Code	County
Ciudad
Estado
Código postal	Condado
Other address (mailing or residence)
Otra dirección
SSN	DOB	Ph#	Cell #
Seg. Social	Fecha de nacimiento	Teléfono
Celular
E-mail Address
Correo Electrónico
City of Birth:	Defendant’s Attorney
Ciudad de nacimiento y estado	Abogado del Demandado
Physical Description:	Ht.	Wt.	Eyes	Hair	Race
Descripción física	Altura	Peso	Ojos	Cabello	Raza
Employer Name	Net Pay $	per
Nombre del empleador	Pago Neto	por
Employer Address	Employer Phone
Dirección del Empleador
Teléfono del Empleador
Defendant’s Information continued:
Información del/de la demandado/a continuó:
Mother’s Maiden Name (full)
Nombre y Apellido de Soltera de Su madre
Father’s Name
Nombre y Apellido de Su padre
Medical Insurance Carrier Name
Nombre de su Seguro Medico
Address	Telephone No
Dirección del Seguro Medico	Numero de Teléfono del Seguro Medico
Policy #	Group #
Numero de Póliza	Número del Grupo
Driver License No	State
Numero de Licencia	Estado
Date Issued	Expiration Date
Fecha Inscrita	Fecha de Expiración

Is the combined net income of the plaintiff and defendant $30,000.00 per month?	Yes	No
Es el Pago Neto de ambas Partes $30,000.00 por Mes?	Si	No
Are you receiving cash or medical assistance?	Yes	No	Applying?	Yes	No
Está recibiendo Efectivo o Asistencia Médica?	Si	No	Aplicando?	Si	No
Are you receiving child care subsidy?	Yes	No
Está recibiendo ayuda subsidiaria para el cuido de Nino?	Si	No
Your Welfare Case #
Número del Caso de Asistencia Publica
Existing Support Order	Yes	No	Case #	County	State
Existe orden de pensión	Si	No	Número del caso	condado	Estado
Amount for Spouse:	$	per month
Cantidad Para Esposa/o
por mes
Amount for Child(ren):	$	per month
Cantidad Para los Menores
por mes
Amount for Family (spouse & child[ren])	$	per month
Cantidad Para la familia
por mes

I verify that the statements in this document are true and correct to the best of my knowledge. I understand that any false statement is subject to penalty in 18 Pa. C.S. 4904 relating to unsworn falsification to authorities.

A mi leal saber y entender, confirmó que las declaraciones hechas en este documento son veraderas y correctas. Comprendo que cualquier declaración falsa está sujeta a penalización de conformidad con lo establecido en el artículo 4904, del Título 18 de los Estatutos Consolidados de Pennsylvania (Pa.C.S., Pennsylvania Consolidated Statues) con relación a las falsificaciones sin juramentar ante las autoridades.

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Date	Signature

Fecha	Firma

Do you require a Spanish interpreter for the intake interview today?	Yes	No
Necesita usted un intérprete en español Para la entrevista de hoy?	Si	No

IN-002C (lccpa2017)

In the Court of Common Pleas of Lehigh County, Pennsylvania

Rachel A Wotring

2017-02-08